2025년 메디케어플랜 가입/변경기간이 다가왔습니다. 고객분들의 궁금하신 점에 대해 간단히 정리해 봅니다.
Q1. Annual Enrollment Period (AEP) 란 무엇인가요?
- AEP는 오리지날 메디케어, 메디케어 어드밴티지플랜, 처방약플랜, 메디케어 서플리먼트플랜 등 메디케어 관련 플랜을 가진 분들이 현재의 플랜이 다음 해에는 어떻게 변경되는 지를 검토하고, 다른 플랜과 비교하여 보다 나은 플랜으로 바꿀 수 있는 연간 가입 및 변경기간으로 매년 10월 15일부터 12월 7일까지입니다.
Q2. 그러면, 2025년 AEP기간 동안 메디케어를 가지신 분들이 무엇을 해야 하나요?
“Annual Notice of Change (ANOC)” 검토하기
- 각 메디케어 보험회사들이 내년에 바뀌는 내용에 대해 이미 Annual Notice of Change (연간 플랜변경 통지서)를 9월 말까지 고객들에게 우편으로 보냈음으로 이를 검토해 보고 더 자세한 내용은 담당 agent에게 문의하거나, 보험회사 웹사이트에서 확인하면 됩니다.
- 2024년 말로 폐지되는 플랜들이 있습니다. 이미 Terminating Notice를 받으셨을 것으로 사료됩니다만, 가급적 이번 AEP 기간 동안 (늦어도 12/31/2024 까지) 다른 플랜에 가입하셔야 내년 1월 1일부터 중단없이 의료보험을 이용할 수 있습니다.
- 메디케어플랜의 혜택 (Benefits), 코페이 (Copay), 디덕터블 (Deductible) 뿐만 아니라, 복용중인 처방약이 내년에도 커버되는지, 나의 주치의나 주로 방문하는 전문의 및 병원 등이 플랜 Network에 변함없이 가입되어 있는지 확인해 보실 것을 권합니다. 현 플랜에 만족하는 경우, 플랜을 바꾸지 않고 그냥 가지고 있으면 자동으로 갱신이 됩니다.
만약, 플랜을 바꾸기 원하시면,
Ø 메디케어 어드밴티지플랜이나 처방약플랜에 가입하신 분들은 같은 보험회사의 다른 플랜, 또는 다른 보험회사의 플랜으로 변경할 수 있습니다.
Ø 오리지날 메디케어만 가지신 분들은 처방약 혜택이 포함된 메디케어 어드밴티지플랜으로 변경하거나, 또는 오리지날 메디케어를 유지하면서 처방약플랜만 따로 가입할 수 있습니다.
Ø 오리지날 메디케어 + 메디케어 서플리먼트플랜 + 처방약플랜을 가지신 분들은 메디케어 어드밴티지 플랜으로, 또는 오리지날 메디케어 + 처방약플랜으로 변경할 수 있습니다.
Q3. 2024년과 비교하여 2025년도 메디케어플랜에 특별히 바뀌는 것을 간추린다면?
- 내년 가장 중요한 변화로 처방약 커버리지(Prescription Drug Coverage)의 연간 약값 $2,000 상한선을 들 수 있습니다. 이것은 Part D Drug Plan이나 메디케어 어드밴티지플랜의 Drug Coverage에 공히 적용됩니다. 그동안 비싼 상표약을 복용함으로써 약값이 많이 들었던 분들에게 연간 약값 $2,000 상한은 큰 희소식입니다. 2024년의 경우, Initial Coverage Limit (초기단계의 상한금액) 은 $5,030 이었으며, 본인부담액 (Out-of- Pocket Threshold) 이 $8,000 이 된 후 Catastrophic Coverage Level (재난커버리지 단계)에 도달한 것에 비하면 놀라운 절약입니다. 이는 일명 도넛홀 (Donut Hole) 이라고 불리던 Coverage Gap 단계가 완전히 없어지고, 대신 약값 설계단계가 Annual Deductible à Initial Coverage à Catastrophic Coverage 세 단계로 축소되었기 때문입니다. 일단 $2,000약값을 지불하고 나면, 이후 모든 약값은 일반약이나 상표약 상관없이 “$0” 코페이입니다. 메디케어에서 정한 스탠다드 Part-D 처방약 플랜의 디덕터블은 2025년 $590이나, 실제 NJ 메디케어Part-D 처방약 플랜의 디덕터블은 각 보험회사의 플랜에 따라 다를 수 있습니다.
- 또 하나 주목해야 할 점은 메디케어 처방약 분할납부 (Medicare Prescription Payment Plan) 입니다. 지금까지는 처방약을 살 때 약값을 약국에 일시불로 납부해야 했으나, 내년부터는 약값이 커 부담이 클 경우, 그 액수를 12개월로 나누어 분할 납부할 수 있습니다. 플랜가입자가 분할납부를 신청하면 플랜에서 월납부액을 자동계산하여 청구서를 보내고, 가입자는 매달 분할된 액수만을 지불하면 됩니다.
- 많은 보험회사들이US Veteran (재향군인) 들을 위한 별도의 플랜을 제공하고 있습니다. 주로 처방약 커버리지를 제외한 메디케어 혜택 (Part A & B) 만을 제공하는 반면, 별도의 추가 혜택이 있습니다. 본인이 US Veteran으로서 TRICARE나 CHAMPVA를 가진 분들은 내게 맞는 MA Only플랜이 있는지 확인해 보시기 바랍니다.
- 일부 메디케어 어드밴티지플랜에서 치과혜택이 더 늘어날 예정입니다 (예를 들어, Comprehensive Dental Allowance가 연간 $2,000/$2,500). 또한 이용 가능한 치과 클리닉 수도 증가되어 사용이 보다 간편해질 것으로 사료됩니다. 그러나 플랜에 따라 제공되는 혜택의 세부항목이 다르므로 구체적인 내용에 대해서는 Agent의 도움을 받으시기 바랍니다.
- 올해에 이어 많은 메디케어플랜들이 2025년에도 비처방의 OTC (Over-The-Counter) 제품을 구입할 수 있는 혜택을 제공합니다. 대부분 분기별로 정해진 금액내에서 비처방 약국품목에 대해 무료 구입혜택을 줍니다. 또한, OTC 혜택 외에 각 보험회사별로 추가보상 프로그램 (Rewards Program)을 시행하고 있으므로 구체적인 내용은 회사별로 확인해 보세요.
- 다수의 메디케어 어드밴티지플랜에서 작년에 이어 해외여행시 응급/긴급진료 (Worldwide Emergency /Urgently Needed Care Services) 혜택을 제공합니다. 일정금액의 코페이를 내고, 응급 및 긴급진료를 연간 플랜이 정한 한도내에서 커버를 받을 수 있는데, 한국 방문 또는 외국 여행 중 도움을 받을 수 있습니다.
- 그 밖에Vision Allowance (안경, 콘택트렌즈 구매보조금), Hearing (보청기구매 보조금), 침술치료 (Acupuncture), Gym 이용 등 추가 혜택도 확인하시기 바랍니다. 그러나, 이런 부수적인 혜택 한 두가지만 보고 가입이나 변경을 결정하지 마시고, 전체적인 플랜혜택과 비용 등을 검토하신 후 결정하시기를 권합니다.
Q4. 메디케어 플랜 선정시 고려사항은 무엇이 있나요?
- 가입/변경하고자 하는 플랜이 PPO 인지 HMO 인지, 내가 선호하는 주치의/전문의가 네트워크에 가입되어 있는지, 현재 복용중인 처방약을 커버하는지, 커버한다면, 그 약들이 몇Tier (단계)에 속해 있는지, 그 밖의 혜택은 무엇인지, 또한 비용면에서, 코페이/Coinsurance (본인부담율), 디덕터블, 월보험료 등은 얼마인지를 비교한 다음 내게 맞는 플랜을 선택하는 것이 바람직합니다.
참고로PPO (Preferred Provider Organization) 및 HMO (Health Maintenance Organization) 플랜을 구별하여 소개를 드리면,
PPO플랜은 네트워크에 가입된 Provider (In-Network) 외에도 가입되지 않은 의료 제공자 (Out-of-Network Provider) 에게서 진료를 받을 수 있어 상대적으로 많은 의사나 병원을 이용할 수 있습니다. 전문의 방문을 위해 주치의의 소개가 (Referral) 필요하지 않아 편한 반면, 의료 제공자가 플랜에 가입되어 있는지, 아니면 Out-of-Network 로 받아 주는지, 그렇다면 Copay나 Coinsurance가 얼마나 되는지를 방문 전 확인하는 것이 필요합니다.
HMO플랜은 Emergency (응급진료)의 경우를 제외하고는, 네트워크에 가입된 Provider (즉, 병원, 의사, Lab 검사 시설 등등) 만을 이용할 수 있습니다. 전문의 진료를 받기 위해서는 일반적으로 주치의 (PCP)의 소개가 필요합니다. 네트워크에 가입되지 않은 의사나 병원 방문 시 보험 커버가 되지 않으므로, 방문 전 네트워크 가입 여부를 반드시 확인해야 합니다.
PPO플랜이 HMO플랜보다 일반적으로 더 선호되고 있으나, 위에 언급된 것 외에 가입자의 건강, 복용하고 있는 처방약, 서비스의 질 등을 고려하여 내게 맞는 플랜을 결정하는 것이 바람직합니다. PPO플랜은 진료가능한 Doctor (주치의 및 전문의)의 선택폭이 넓은 반면, HMO 플랜은 추가혜택 (Supplemental Benefits) 이 상대적으로 많을 수 있습니다.
- 메디케어에 더하여 메디케이드를 갖고 계시면, 오리지날 메디케어 + 처방약 플랜 + 메디케이드를 가지고 사용하거나, 메디케어 어드밴티지 플랜 + 메디케이드, 또는Dual 플랜 (Medicare + Medicaid가 하나로 합쳐진 이중 플랜) 하나만 가지고 사용할 수 있습니다. 많은 보험회사에서 코페이가 “0”인 듀얼 플랜을 제공하고 있는데, 의사 등 Provider 선택의 폭이 제한되는 반면, 사용이 편리하고 추가적인 보상혜택이 많은 장점이 있습니다.
- 위에서 보듯이 대부분의 메디케어보험은 의사 등 Provider 네트워크의 크기, 보험 혜택과 비용 (코페이 등) 측면에서 다양합니다. 경쟁사 플랜과 비교하여 더 많은 혜택을 모든 부문에서 줄 수 있는 보험은 없습니다. 한 가지 분야에서 특별히 혜택을 많이 준다면, 다른 분야의 혜택은 제한되어 있습니다. 이를 알려면 2025년도 플랜 Summary of Benefit (혜택 요약서) 나 Evidence of Coverage (보험혜택 상세 설명서)를 자세히 들여다보아야 합니다. 몇 가지 부수적인 혜택만을 고려하여 플랜을 선택하면 나중에 잘못된 선택으로 불편함을 겪을 수 있습니다.
Q5. 메디케어 서플리먼트플랜 (Medicare Supplement Plan)
- 이 플랜은 메디케어에서 커버하지 않는 20%의 비용을 보장하기 위해 마련된 사보험플랜으로 Part A와 Part B 둘 다 받으신 분들이 가입할 수 있습니다. 플랜 월 보험료를 내야 하고, Part D를 따로 가입해야 하므로 경제적 여유가 있거나, 기존 병력이 있는 분들이 가입하기에 적합합니다. 메디케어를 받는 곳이면 미국 50개주 어디에서도 서비스를 받을 수 있어 매우 편리합니다. 처음 65세 메디케어 Part B등록 후 6개월까지 조건없이 가입할 수 있으나, 이 시기를 놓친 후 서플리먼트플랜에 가입하고자 하면 건강을 체크하는 Underwriting 절차가 추가됩니다.
주로 플랜 D나 G에 많이 가입하는데 이 경우 Part B 디덕터블 ($240)을 제외하고는 병원입원시 코페이 등이 거의 없습니다 (플랜 N은 닥터오피스 방문이나 응급실 방문 시 코페이가 있음). 외국여행시 커버하는 응급진료를 제외하면 메디케어 어드밴티지플랜에서 커버하는 치과 등 추가서비스가 없어 아쉬운 점은 있으나, 수술 등 장기 병원입원시 비용부담이 없습니다.
Q6. 지각가입 벌금 (Late Enrollment Penalty)
- Part A, B 또는 D를 정당한 사유없이 지각 가입하게 되면 월보험료에 벌금을 더한 월보험료를 Part A는 지각가입한 기간의 2배의 기간 동안, Part B와 D는 메디케어에 가입한 평생동안 내게 됩니다. Part B 와 Part D모두 처음 65세가 되어 주어지는 7개월의 초기가입기간 동안에 가입하지 않을 경우 정해진 벌금을 월보험료에 더하여 납부하게 되는데, Part B는 미가입기간12개월을 기준하여 연간 10%씩, Part D (처방약보험) 은 63일 이상 Part D 보험에 가입하지 않은 경우 월별로 산정하여 Penalty를 내게 됩니다.
그러므로 처음 65세가 되었을 때 Agent의 도움을 받아 메디케어 Part A (40 크레딧이 안될 경우), Part B 와 D에 가입하는 것이 좋습니다.
Q7. 메디케어 가입자를 위한 정부보조 프로그램
- 연방정부와 주정부에서 제공하는 보조프로그램이 있는데, 우선 연소득이 아주 낮고 재산 (NJ 독신 $4,000) 이 거의 없는 65세 이상의 메디케어 가입자가 신청할 수 있는 메디케이드가 있습니다. 이것은 65세 미만의 메디케이드와 자격기준이 다릅니다.
또 주정부에서 제공하는 MSP프로그램은 소득수준에 따라 Part A나 Part B의 월보험료를 보조해 줍니다. 처방약 Part D비용에 대해서는, 연방정부에서 제공하는Extra Help, 또 주정부에서 제공하는 처방약 보조프로그램 (뉴저지에서는 PAAD 프로그램) 이 있습니다.
상기 프로그램들은 신청요건이 각각 다르고 규정이 까다로우므로 신청시 많은 주의를 요합니다. 신청에 관해 문의를 원하시면 저희에게 직접 연락 또는 방문해 주세요.
Q8. 에이전트 선정시 고려사항은 무엇이 있나요?
- 에이전트의 경험과 지식은 모두 같지 않습니다. 또한 플랜 소개와 가입이 전부가 아닙니다. 플랜 가입 후에도 에이전트의 서비스를 받아야 할 일이 종종 있게 되므로 장기적으로 도움을 받을 수 있는 분을 선택하시기 바랍니다. 한 가지 플랜만 취급하기 보다 다수의 플랜을 취급하는 경우 가입자에게 보다 적합한 플랜을 찾아줄 수 있습니다. 메디케어는 매년 플랜이 바뀌고 복잡한 규정들이 많으므로 에이전트의 도움을 제 때에 받는 것이 중요합니다. 때로는 처음 가입했던 에이전트와 연락이 두절되어 서비스를 못 받는 경우도 종종 있습니다. 필요할 경우 바로 연락이 가능한 에이전트를 선정하시기 바랍니다.
- CMS (Centers for Medicare and Medicare Services) 에서는 메디케어 시니어들을 보호하기 위해 Agent 가 지켜야 할 엄격한 규정들을 정해 놓았습니다. 시니어가 미리 요청하지 않았는데, 먼저 접근하여 메디케어 플랜을 소개하는 것은 금지됩니다. 그 밖에 금지된 행위에는 전화 (Cold Call), 대면 접촉 등이 포함됩니다. 주로 우편물 등을 통해 자기 소개를 할 수 있고, 시니어가 관심이 있어 먼저 연락하면, SOA (Scope of Appointment) Form에 서명을 받은 후 플랜을 설명할 수 있습니다. 또한 관련된 보험 License자격을 받고, 해당 플랜으로부터 승인 (Appoint) 받은 Agent가 아니면 그 특정 플랜에 대해 설명할 수 없습니다.
저희는 메디케어 보험 등에 10여년의 경험을 갖고 있으며, 뉴저지주에서 이용가능한 주요 메디케어 플랜들을 취급합니다. 위에 기록된 사항이나 기타 메디케어에 관해 의문이 있으면 연락주시기 바랍니다.
